提交日期： 2025-03-20 13:56 受理單位：海城市醫(yī)療保障局
信件內(nèi)容：
2013年11月14日在遼寧省海城市水鴨屯橋騎自行車發(fā)生交通事故后住院治療 ，醫(yī)院告知有第三方原因 不能用合作醫(yī)療 ，自己墊付醫(yī)藥費(fèi) 。交通事故占據(jù)主要責(zé)任 ，對(duì)方車輛保險(xiǎn)給報(bào)百分之三十醫(yī)費(fèi)。剩余醫(yī)藥費(fèi) 2024年春節(jié)前 去遼寧省海城市醫(yī)療保障局去報(bào)銷 至今沒(méi)有給解決 遼寧省海城市醫(yī)保羅主任辦事效率太低 總說(shuō)開(kāi)會(huì)研究 但是沒(méi)有結(jié)果 希望領(lǐng)導(dǎo)給予處理 合理合法報(bào)銷
回復(fù)：
網(wǎng)民您好：
經(jīng)核實(shí),您反映醫(yī)保未報(bào)銷問(wèn)題基本屬實(shí),具體情況如下:
令尊為海城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員,2023年11月14日因交通事故受傷住院治療,經(jīng)交通部門責(zé)任認(rèn)定令尊負(fù)主要責(zé)任。
2024年12月16日您向海城市醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷令尊于2024年1月3日至2月25日和2024年7月18日至7月21日在海城市叢一中醫(yī)醫(yī)院的住院費(fèi)用。經(jīng)業(yè)務(wù)部門對(duì)申報(bào)材料查驗(yàn),發(fā)現(xiàn)令尊于2024年1月3日至2月25日的住院費(fèi)用計(jì)24395.94元，已由商業(yè)保險(xiǎn)公司先行賠付。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第二十九條規(guī)定：當(dāng)被保險(xiǎn)人同時(shí)擁有基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),應(yīng)先通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。醫(yī)保中心羅副主任將相關(guān)規(guī)定向您解釋后，您不認(rèn)可此結(jié)果，表示己方雖然先行進(jìn)行了商業(yè)保險(xiǎn)賠付,但是商業(yè)保險(xiǎn)是按照應(yīng)承擔(dān)的次要責(zé)任給予的賠償，自己方負(fù)主要責(zé)任的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇并沒(méi)有享受到，要求醫(yī)保中心按主要責(zé)任方比例給予基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。
考慮到您的訴求，醫(yī)保中心將情況上報(bào)到醫(yī)療保障局 ，海城市醫(yī)療保障局 在征得鞍山市醫(yī)療保障局 分管領(lǐng)導(dǎo)及法律顧問(wèn)的意見(jiàn)建議后,于2025年3月21日局長(zhǎng)辦公會(huì)議研究議定：您雖然沒(méi)有按照社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定的申報(bào)順序進(jìn)行費(fèi)用申報(bào),但通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)提供的理賠分割單能夠證明其先期賠付為次要責(zé)任比例,與基本醫(yī)療保險(xiǎn)按主要責(zé)任方比例報(bào)銷后的結(jié)果比對(duì)，符合報(bào)銷總額不超過(guò)實(shí)際費(fèi)用的硬性規(guī)定。本著實(shí)事求是,切實(shí)維護(hù)群眾權(quán)益的原則,醫(yī)療保障局 責(zé)成醫(yī)保中心負(fù)責(zé)按交通部門責(zé)任認(rèn)定的主要責(zé)任比例手工報(bào)銷令尊在叢一中醫(yī)醫(yī)院的住院費(fèi)用,并于3月21日將辦公會(huì)議定結(jié)果通知您，按照告知規(guī)定，告知日起，30個(gè)工作日內(nèi)醫(yī)保中心將會(huì)把基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)打入其指定提供的個(gè)人銀行賬戶，訴求人對(duì)處理結(jié)果表示滿意。
感謝您對(duì)我們工作的認(rèn)可。
回復(fù)人：海城市醫(yī)療保障局 回復(fù)日期：2025-03-27 08:39